Nedávno jsme v souvislosti s reportáží o českolipské protialkoholní vyhlášce oslovili naši kapacitu na alkoholismus Karla Nešpora. Ochotně odpověděl na náš dotaz (zde). Tentokrát nás požadal o publikaci svého odborného textu. Myslíme si, že by naše čtenáře mohl zaujmout.
Úvod
Epidemiologická šetření prováděná mezi českými dospívajícími svědčí o tom, že ve vztahu k alkoholu, tabáku, dalším psychoaktivním látkám a hazardu patří k nejohroženějším na světě (např. Moravčík a spol., 2011). Rodiče nemohou od státu očekávat v této oblasti příliš mnoho. Politici sice o prevenci a posilování rodiny často hovoří, ale ke snížení dostupnosti alkoholu pro nezletilé, zvýšení spotřební daně na alkohol nebo k omezení hazardu se dosud neodhodlali. Je také otázka, kolik škol používá malé interaktivní preventivní programy zaměřené na získávání sociálních dovedností. U tohoto typu programů se totiž prokázala schopnost změnit chování ve vztahu k návykovým rizikům (např. Botvin a spol., 2000, Griffin a spol., 2004). Naproti tomu efektivita se nezjistila u přednášek, „besed s toxikomany“, filmů, koncertů a podobných, někdy značně bizardních, akcí.
Je důležité, aby si rodiče uvědomili, jaké oni sami mají možnosti. Prevence v rodině není všemocná, je ale důležitá. Skutečnost, že ochranné činitele na úrovní rodiny vstupují do interakce s jinými činiteli, lze ilustrovat na následujícím výzkumu. Cleveland a spol. (2010) zjistili, že dobré fungování rodiny více prospívalo dospívajícím, kteří navštěvovali školy, kde byli před návykovými riziky dobře chráněni. V České republice je ale běžné, že alkohol, jiné návykové látky a hazard jsou snadno dostupné v těsném sousedství škol.
Prevence návykových rizik u dospívajících obecně
Při prevenci je žádoucí oslabit působení rizikových činitelů a naopak posílit vliv ochranných činitelů. Některé rizikové činitele ovlivní asi rodiče obtížně, např. ty na celospolečenské nebo biologické úrovni. Namísto toho je třeba se soustředit na ty faktory, které lze ovlivnit. Vliv rodiny je nejsilnější před dosažením adolescence, pak získává na významu skupina vrstevníků, škola a širší společnost, tedy faktory rodiči ovlivnitelné jen nepřímo (Cleveland a spol., 2008, 2012). Vývojové hledisko je důležité i z jiného důvodu. Ukázalo se totiž, že škody působené alkoholem jsou v dospělosti podstatně častější u jedinců, kteří začali pít alkohol už v časném věku (Hingson a spol., 2006). Legitimním cílem prevence je tedy alespoň oddálit věk, kdy dojde setkání dítěte nebo dospívajících s psychoaktivní látkou. Vzhledem k situaci u nás by prevence problémů působených alkoholem a jinými návykovými riziky v rodině měla probíhat přiměřeným způsobem už od útlého věku a rozhodně by měla začít nejpozději před 10. rokem věku dítěte.
Co říká výzkum
Výchovné styly
Americké prameny rozdělují výchovné styly do čtyř kategorií:
1. Autoritářští rodiče se vyznačují malou vřelostí a citlivostí, typická pro ně je i malá tendence dítě ocenit a pochválit, i když se chová nebo učí dobře. Tento výchovný styl není nejvýhodnější právě s ohledem na malou citlivost rodičů.
2. Permisivní rodiče na dítě málo dohlížejí a nevyžadují rozumnou disciplínu. Jsou sice vřelí a citliví, ale to samo o sobě nestačí.
3. Zanedbávající rodiče: Ti se o dítě dostatečně nestarají, nevyžadují disciplínu a nejsou citliví. Tento výchovný styl je jasně nejrizikovější ze všech.
4. Autoritativní rodiče vyžadují disciplínu a na děti dohlížejí. Faktor společně stráveného času, dohledu a zároveň vřelosti má při výchově pozitivní efekt (např. Piko a Balázs, 2012). Tento výchovný styl je nejvýhodnější v prevenci návykových rizik i s ohledem na školní prospěch (Cohen a Rice, 1997). Autoritativní styl vede k větší selektivitě při výběru filmů a přístupu k médiím, což je v prevenci návykových rizik také výhodné (Tanski a spol., 2010).
Jaký výchovný styl je nejčastější u nás?
Výzkumná data nemáme k dispozici, podle médií ale tráví čeští rodiče v práci více času, než lidé ve většině srovnatelných zemí. Lze tedy předpokládat, že času na výchovu dětí budou mít méně. Nezdá se ani, že by disciplína při výchově byla právě moderní. Jedná se ovšem o závažný faktor. Problémy s návykovými látkami u dětí vojáků z povolání jsou podle zpráv z různých zemí překvapivě nižší než v běžné populaci. Těžko lze předpokládat, že to bude nadprůměrnou vřelostí, spíše se zde uplatňuje schopnost rodičů stanovit jasná pravidla a trvat na jejich dodržování.
Dostupnost alkoholu v domácím prostředí
Ve výhodě jsou rodiny, kde není doma alkohol dětem dostupný (např. van den Eijnden, 2011). To se týká zvláště mladších dětí, u nichž mohou vyvolat otravu i relativně malé dávky alkoholu, např. po vypití sladké ústní vody s alkoholem. Nedostupnost alkoholu v domácím prostředí má význam i u dospívajících. Rodiče by rozhodně měli trvat u nezletilých na zákazu pití alkoholu doma a to vždy a za všech okolností, tedy i např. oslavě narozenin nebo na Silvestra. Ukazuje se, že taková důslednost vede k tomu, že dospívající pijí alkohol méně, i když jsou mimo dohled rodičů (např. van derVorst a spol., 2010).
Modelování
Poněkud staromódně znějící názor, že rodiče slouží dětem jako vzory, nachází podporu ve výzkumu. Podle autorů Moore a spol. (2010) se kromě výchovného stylu uplatňovaly i další činitele. Rizikové činitele na straně rodičů zahrnovaly násilné chování, drobnou kriminalitu, liberální postoj k návykovým látkám a jejich zneužívání.
To neznamená, že by rodiče museli vždy a za všech okolností abstinovat od veškerých látek, určitě by se ale neměli před dětmi opíjet nebo se pod vlivem alkoholu chovat násilně nebo jinak rizikově (např. řídit motorové vozidlo). Jestliže se u některého z rodičů objevila závislost na alkoholu, riziko návykové nemoci a dalších problémů u dětí se pronikavě snižuje v důsledku úspěšné léčby rodiče. I v takových rodinách by se ale prevenci návykových problémů měla věnovat zvláště velká pozornost a dítě by mělo být varováno, že alkohol je pro něj ještě rizikovější než pro vrstevníky.
Krátká intervence
U dětí a dospívajících se mnohem častěji jedná o škodlivé užívání nežli o závislost, jak je definována v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10). Krátká intervence je zde metodou volby a její efektivita roste, jestliže se na ní podílejí rodiče. Ti totiž disponují silnějšími motivačními nástroji, než terapeut nebo učitel. Krátká intervence na úrovni rodiny často paradoxně mívá dlouhodobou povahu a může trvat řadu let – např. lepší rodičovský dohled, kvalitnější komunikace nebo nácvik relevantních dovedností.
Některé postupy používané při krátké intervenci
* Posoudit stav a informovat dospívajícího o výsledku.
* Jasný pokyn vyhnout se alkoholu, tabáku a drogám.
* Předání svépomocné příručky nebo odkazu na její elektronickou podobu. Na www.drnespor.eu jsou volně ke stažení příručky pro lidi, kteří mají problémy s alkoholem, drogami, tabákem, hazardem, internetem a video hrami.
* Spolupráce s rodinou, nejčastěji rodiči. I při krátké intervenci obvykle doporučujeme trávit s dítětem více času a jasná, důsledně prosazovaná pravidla.
* Posilování motivace (viz např. Nešpor, 2011).
* Doporučit využívání telefonické pomoci, která je k dispozici nepřetržitě, např. Centrum krizové intervence (tel. 284 016 666) nebo Linka bezpečí (tel. 877 77).
* Kontrakt, tj. obvykle písemná dohoda, týkající se abstinence, životního stylu, léčení atd.
* Doporučit účast ve svépomocné organizaci (u nás nejčastěji Anonymní alkoholici). Tato možnost přichází v úvahu u některých dospívajících.
* Aktivní předání k souběžné specializované léčbě. Při aktivním předání rodič nebo jiný dospělý např. dohodne první návštěvu ve specializovaném zařízení a dospívajícího k ní doprovodí.
Prevence v rodině v kostce
Uvedený přehled jsme převzali z publikace „Alkohol, drogy a Vaše děti“ (Nešpor a Csémy, 2003), kde jsou tyto zásady podrobněji rozpracovány. Uvedená publikace je volně ke stažení z www.drnespor.eu.
• Získat důvěru dítěte, umět mu naslouchat a vyhradit si pro dítě dostatek času.
• S dítětem o alkoholu a drogách hovořit přiměřeně jeho věku. Před tím je třeba si opatřit informace z důvěryhodných zdrojů. Nezletilé dítě by mělo vědět, že rodiče jsou za to, jestli pije alkohol nebo zneužívá jiné látky podle platných zákonů do velké míry odpovědní. Mají tedy nejen právo, ale i povinnost na dítě dohlížet.
• Dobře organizovat dítěti čas. Předcházet nudě, ale i vyčerpání nebo únavě v důsledku jednostranné a nadměrné zátěže.
• Pomáhat dítěti nacházet hodnoty, které usnadní odmítání alkoholu a drog. Takovými hodnotami jsou nejčastěji zdraví, dobré sebeovládání nebo duchovní hodnoty.
• Vytvořit zdravá rodinná pravidla a trvat na jejich prosazování.
• Pomoci dítěti se bránit nevhodné společnosti a najít si mezi vrstevníky bezpečné přátele. To souvisí se sociálními dovednostmi, např. jak navázat kontakt, jak odmítat nebo jak se zdravě prosadit.
• Posílit sebevědomí dítěte, např. při vhodných příležitostech ho pochválit a povzbudit.
• Spolupracovat s dalšími dospělými (širší rodina, další dospělí v místě bydliště, škola atd.).
Závěr
Prevence v rodině není všemocná, je ale důležitá. Díky ní se podstatně snižuje riziko problémů působených alkoholem, drogami a hazardem u dětí. To je v zájmu rodičů, jejich dětí i celé společnosti.
Literatura
Botvin GJ, Griffin KW, Diaz T, Scheier LM, Williams C, Epstein JA. Preventing illicit drug use in adolescents: long-term follow-up data from a randomized control trial of a school population. Addict Behav. 2000;25(5):769-74.
ClevelandMJ, Feinberg ME, Bontempo DE, Greenberg MT. The role of risk and protective factors in substance use across adolescence. J Adolesc Health. 2008;43(2):157-64.
ClevelandMJ, Feinberg ME, Jones DE. Predicting Alcohol Use Across Adolescence: Relative Strength of Individual, Family, Peer, and Contextual Risk and Protective Factors. Psychol Addict Behav. 2012 Mar 5. [Epub ahead of print]
Cleveland MJ, Feinberg ME, Greenberg TE. Protective Families in High- and Low-Risk Environments: Implications for Adolescent Substance Use. J Youth Adolesc. 2010; 39(2): 114–126.
Cohen DA, Rice J. Parenting styles, adolescent substance use, and academic achievement. J Drug Educ. 1997;27(2):199-211.
Griffin KW, Botvin GJ, Nichols TR. Long-term follow-up effects of a school-based drug abuse prevention program on adolescent risky driving. Prev Sci. 2004;5(3):207-12.
Hingson RW, Heeren T, Winter MR: Age at Drinking Onset and Alcohol Dependence: Age at Onset, Duration, and Severity. Arch Pediatr Adolesc Med 2006, 160(7):739-746.
MooreGF, Rothwell H, Segrott J. An exploratory study of the relationship between parental attitudes and behaviour and young people's consumption of alcohol. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2010;5(6):1-14.
Moravčík V, Pešek R, Horáková M. a spol.: Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2010. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, Praha 2011; 160.
Nešpor K. Návykové chování a závislost, 4. aktualizované vydání. Praha: Portál 2011; 176.
Nešpor K, Csémy L. Alkohol, drogy a vaše děti. Jak problémům předcházet, jak je rozpoznávat, jak je zvládat. 5. revidované vydání. Praha: Sportpropag 2003; 104 (volně ke stažení z www.drnespor.eu).
Piko BF, Balázs MA. Authoritative parenting style and adolescent smoking and drinking. Addict Behav. 2012;37(3):353-6.
Tanski SE, Dal Cin S, Stoolmiller M, Sargent JD. Parental R-rated movie restriction and early-onset alcohol use. J Stud Alcohol Drugs. 2010;71(3):452-9.
van den Eijnden R, Mheen D, Vet R, Vermulst A. Alcohol-specific parenting and adolescents' alcohol-related problems: the interacting role of alcohol availability at home and parental rules. J Stud Alcohol Drugs. 2011;72(3):408-17.
van derVorst H, Engels RCME, BurkWJ. Do parents and best friends influence the normative increase in adolescents’ alcohol use at home and outside the home? Journal of Studies on Alcohol and Drugs 71(1):105–114, 2010.
Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Oddělení léčby závislostí – muži
Psychiatrická léčebna-Bohnice
181 02 Praha 8